Ako požiadať zdravotnú poisťovňu o liečbu v zahraničí

Zdravotné poisťovne hradia aj liečbu v zahraničí

„Úhrada liečby v zahraničí je pomerne bežná vec. Rozlišujeme však prípady, kedy pacient podstupuje liečbu v zahraničí na základe vlastného rozhodnutia alebo preto, že na Slovensku sa potrebná liečba neposkytuje. Od toho sa odvíja aj proces schválenia úhrady a jej výška,“ hovorí Matej Štepianský z poisťovne DÔVERA, avšak dodáva: „Hradíme len štandardnú liečbu, nie experimentálnu.“

Ak objavíte v zahraničí zaujímavú liečbu vášho problému, prípadne operáciu, ktorá by vám mohla pomôcť, či lieky, ktoré u nás nie sú, máte dve možnosti. Financovať takúto plánovanú liečbu z vlastného vrecka, čo však môže stáť státisíce eur, alebo požiadať o preplatenie takejto liečby zdravotnú poisťovňu.

Tu platí, že sa rozlišuje, či sa chcete liečiť v krajinách EÚ alebo mimo nich. „V rámci EÚ je možná úhrada vybranej zdravotnej starostlivosti aj bez predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne, okrem zdravotných výkonov uvedených vo Vyhláške MZSR č. 341/2013. Pri zdravotnej starostlivosti mimo EÚ je vždy potrebný súhlas zdravotnej poisťovne a musí byť splnená podmienka, že ochorenie sa nedá liečiť v žiadnom štáte EÚ,“ hovorí Štepianský.

Od 1.10.2013 má poistenec každej zdravotnej poisťovne možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ a do Nórska od 1.3.2015,  bez súhlasu zdravotnej poisťovne. Je však určená zdravotná starostlivosť, ktorá musí byť pre účely preplatenia vopred schválená zdravotnou poisťovňou. Preto je rozumnejšie už predtým, ako vycestujete za liečbou, požiadať o súhlas zdravotnú poisťovňu.

Schválenie má isté pravidlá

Zdravotná poisťovňa nerozhodne o pridelení zahraničnej liečby len na základe žiadosti pacienta. To znamená, že ak sa chcete liečiť v Rakúsku alebo v USA, je potrebné dokladovať viac, ako vaše rozhodnutie. Hlavné slovo má ošetrujúci špecialista. Je totiž potrebné preukázať, že dané ochorenie nie je možné liečiť na Slovensku.

„V ojedinelých prípadoch, ak ochorenie nie je možné liečiť v SR, ani v členských štátoch EÚ, na Islande, v Lichtenštajnsku, Nórsku alebo vo Švajčiarsku, poisťovňa udeľuje aj súhlas na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo európskeho priestoru,“ hovorí Zuzana Štukovská z VšZP. Preto sa vždy oplatí poisťovňu o liečbu požiadať, hoci by bola kdekoľvek na svete.

Plánovanú liečbu v zahraničí upravuje zákon

O liečbu za hranicami môže požiadať podľa zákona svoju poisťovňu každý poistenec, nezáleží pritom, v ktorej z troch zdravotných poisťovní je poistený. Na web stránke poisťovne je potrebné nájsť odkaz  „Plánovaná liečba v cudzine“. Tu zverejňujú poisťovne podľa zákona informácie o postupe, ako podať žiadosť, priložené formuláre aj prílohy, ktoré bude potrebné vyplniť a zaslať poisťovni.

Postup schvaľovania liečby v zahraničí určuje nariadenie Európskeho parlamentu a Rady Európy a rovnako musí poisťovňa postupovať v súlade s § 9b ods. 10 zákonu č.580/2004 Z. z. Z týchto pravidiel vyplýva, že poistenec má nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Ako si podať žiadosť?

Poistenec žiada svoju zdravotnú poisťovňu o súhlas na tlačive "Žiadosť o udelenie súhlasu". Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti od lekára. Priložiť je nutné potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru. Súčasťou bude výpočet predpokladaných nákladov od lekára v cudzine a nutnou súčasťou je aj potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine.

Pretože zahraničný poskytovateľ vopred musí súhlasiť s ošetrením a liečbou. Súčasťou žiadosti musí byť aj zdravotná dokumentácia o doterajšej liečbe a informovaný súhlas poistenca o možnej finančnej spoluúčasti. Plus vzhľadom na diagnózu môžu byť požadované ďalšie náležitosti. Kompletne vyplnenú žiadosť potvrdí navrhujúci lekár a následne žiadosť so všetkými prílohami odovzdáte na poisťovni. Následne poisťovňa rozhoduje o uhradení alebo zamietnutí úhrady cezhraničnej liečby a to maximálne do 15 pracovných dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti .V prípade zamietnutia úhrady má poistenec právo podať odvolanie do 20 dní odo dňa doručenia rozhodnutia.